刑事附带民事起诉状
原告：
被告人：
诉讼请求
1、判处被告人××罪；
2、被告人××赔偿原告损失××元。
事实与理由
（分别写明你起诉的相关事实情况及理由）
附：1、原被告身份证明
2、（其他诸如证人证言、医疗费用证明等相关证据材料）
原告：
××年××月××日
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