《行政复议法》
第十九条 申请人书面申请行政复议的,应当在行政复议申请书中载明下列事项:
(一)申请人的基本情况,包括:公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码;法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)被申请人的名称;
(三)行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由;
(四)申请人的签名或者盖章;
(五)申请行政复议的日期。
行政复议申请书(范文)
申请人:姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址:__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________)
法定(委托)代理人:姓名___________单位_____________住址___________
联系电话:______________________
被申请人:名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人 (具体行政行为) 现申请行政复议。
行政复议请求:_________________________
事实和理由:___________________________
此 致
(行政复议机关全称)
申请人:(签名或盖章)
年 月 日