单位名称(公章): 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)(组织机构代码)
年 月废气排放口污染物排放情况
1.排放口名称 3.排放口类型 工艺废气排放口 □
燃烧废气排放口 □ 4.废气排放量(标立方米) 5.废气排放量数据来源 6.排放时间
(小时) 7.林格曼黑度(级) 0 □1 □
2 □3 □
4 □5 □
2.排放口编号
*8.燃料名称 *9.燃料产地 *10.燃料用量(吨或立方米)
*11.燃料硫分(%) *12.燃料灰分(%) *13.燃料热值
14.污染物
名称 排放浓度(毫克/立方米) 排放速率(千克/小时) 19.数据
来源 排放量(千克)
15.执行标准值 16.排放浓度 17.执行标准值 18.排放速率 20.合计 21.达标排放量 22.超标排放量
⑴二氧化硫
⑵烟尘
⑶工业粉尘
⑷
⑸
⑹
23.变更原因
表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数
表内指标关系:20=4×16=6×18,20=21或20=22(当16≤15或18≤17时,20=21;当16≥15或18≥17时,20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放)
填 表 人:
联系电话:
报出日期: 年 月 日 环境监察机构审核意见:
经办人意见:
负责人意见:
年 月 日
(盖章)
主要是申报变更的数据:废气排放量、污染物浓度、污染物排放量。