可以仿照如下图片的格式写：
具体的细节还是要直接问下承办的警官。
拓展：
（1）委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。
（2）委托代理人的代理权限，同法定代理人不同，委托代理人的代理权限受当事人授权的约束，委托代理人只能在当事人的授权范围内代理诉讼，在代理权限范围内，委托代理人独立进行的诉讼代理活动，如代为诉讼行为及接受诉讼行为，视为当事人的诉讼行为，对当事人发生法律效力。但是，根据民事诉讼法第59条第2款规定的“诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，”这些涉及处分实体权利或诉讼权利的诉讼行为，“必须有委托人的特别授权。”
我是苏州律师，我们这边的做法就是写明委托人xx委托xx代理本人签订交通事故责任书，本次代理效力在签完交通事故责任书后，自然终止。
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