志愿捐献遗体申请书 我志愿将自己的遗体无偿地奉献给祖国的医学科学事业,为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力,贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现,现已征得我亲属的同意和支持,并委托___________ 作为我遗愿的全权执行人。 申请人签章 年 月 日 申请人情况: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 籍贯: 工作单位及职业: 电话: 家庭住址及电话: 健康状况(如患有疾病,请注明疾病名称): 亲属代表意见: 经仔细阅读____________的志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后,我(们)认为他(她)的志愿是高尚的,我(们)郑重地表示尊重他(她)的遗愿,并保证他(她)逝世后及时通知委托执行人,无条件地执行其遗愿。 签章 年 月 日 同意申请人意见的亲属或挚友登记签名: 与申请人关系 姓名 性别 年龄 工作单位或 住址电 话签 名 执行人(受委托人): 与申请人关系 姓名 性别 年龄 工作单位或住址 电 话签 名 注: 1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表,以及工作单位或居委会干部担任。 2、志愿捐献遗体者逝世后,志愿者家属或受委托人携带死亡证明和经过公证的《锦州市公民志愿捐献遗体申请登记表》及时与锦州医学院联系,商量具体接收事宜。(锦州医学院联系电话:4673200,13188107138) 3、志愿捐献遗体者逝世后,志愿者家属或受委托人通知殡仪馆,殡仪馆见死亡证明和经过公证的《锦州市公民志愿捐献遗体申请登记表》免费运尸。(殡仪馆联系电话:4675444) 4、志愿捐献的遗体必须在逝世后三日内运抵锦州医学院,否则,遗体无法利用,医学院有权不接收,志愿者家属或受委托人自行处理。 锦州市红十字会意见 签章 年 月 日 _____________________________________________________________ 公证情况 _____________________________________________________________ 说明 1、 在办理公证时请随带本人申请登记表、户口簿、身份证或工作证及受委托人身份证。 2、 本表一式五份,捐献人、执行人、公证处、锦州医学院、市红十字会各一份。 3、 锦州市志愿捐献遗体报名处设在锦州市红十字会赈济救护部。 电话:3862288地址:锦州市市府路68号市红十字会。 编号 锦州市公民志愿捐献 遗体申请登记表 捐 献 人_________________ 受 委 托 人_________________ 锦 州 市 红 十 字 会 年 月 日
申请捐献者需要申领遗体捐献申请表,即《xx市公民生前志愿捐献自身遗体申请登记表》,医大教务处、红十字会网站、xx市红十字会都可领取到申请表,申请表一式三份,由捐献者及家属填写。
表格填好后,还需捐献者本人到公证处办理公证手续,或者申请人就近到户籍所在地区公证处进行公证均可。最后,申请人将公证书、及一份申请表送到医大教务处便可。
此外,某些地区不能接受外地捐赠人员,建议外地申请捐赠者联系当地医大或医学其他机构。