请教：肝昏迷的诊断标准是什么？血氨的测定在其诊断中所处的地位？在应激状态下，血氨是否会升高？

在急性肝炎病情发展阶段，如出现神志改变或昏迷，则诊断比较容易。如肝硬化患者有明显肝功能失代偿的症状，或病史中有过门静脉分流手术，或近期有上消化道大量出血、感染、大量利尿、应用麻醉镇静药等诱因，肝性脑病的诊断也不难作出，此时如发现扑击样震颤和血氨增高，则可以肯定诊断 空腹动脉血氨比较稳定可靠，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血氨升高；急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。 polanyi丁香园荣誉会员 -------------------------------------------------------------------- 同意kepple的意见。补充几点： 1、所问为肝昏迷还是肝性脑病？hepatic coma和hepatic encephalopathy（HE）在概念上还是有所不同。后者大于前者，按West Haven criteria分的0-4级，若有coma，已经是4级肝性脑病。此时，按kepple所提诊断依据较好。 2、若有已知有明确肝硬化或门脉高压及门体分流的基础，或急性肝衰竭，加上进展性脑病表现，扑击样震颤阳性，肝性脑病已可临床诊断。血氨增高有利于门体分流性HE诊断。 3、subclinical hepatic encephalopathy(SHE)在肝硬化患者中的发生率约30-84%。SHE由于通常仅有有智力检测和诱发电位的异常，而无脑病临床表现，常规的精神和神经功能检查正常。因此很容易被忽略。脑诱发电位不知道你那里有没有做。如果没有的话可使用一些智力测试试验，如数字连接试验、图画连接、数字符号试验和搭积木试验等来代替。虽然SHE还没有统一的标准，一般来说，智力试验及脑诱发电位中有一项以上异常者可以诊断SHE。特别要注意对有肝硬化或TIPPS等门体分流基础的患者，若智力试验提示异常，还是可以用乳果糖等进行试验性治疗的。 4、关于血氨测定，检测质控非常重要。对于诊断有帮助，但对随访价值不如神经精神异常评估。 5、要除外其他可能的脑病原因，如代谢、感染、脑实质病变等。 polanyi 丁香园荣誉会员 -------------------------------------------------------------------- 血氨在应激状态下应该不会，尤其在肝功能尚可代偿的条件下，血氨的清除还是很迅速的。 xiule 修乐 丁香园准中级站友 --------------------------------------------------------------------- 血氨在肝性脑病病人的诊断中并不是一个很好的诊断方法。有研究指出，并不是每位病人的血氨水平都升高；经过治疗，血氨降低，病人的情况也并不见得好转。 littleboy 丁香园准中级站友 --------------------------------------------------------------------- 个人认为血氨对HE没有多少价值，临床肝硬化患者血氨与HE的相关性不是很好。但是我们可以认为血氨升高可能会影响脑细胞代谢而引起脑功能障碍，不过不一定是肝源性的血氨升高。 孤独求教 -------------------------------------------------------------------- 肝昏迷一定要有肝病基础，血氨不能作为确诊依据。 zl9841 -------------------------------------------------------------------- 同意孤独的意见。 fdj0289 ------------------------------------------------------------------- 肝功能正常并能完全排除HE，尤其该患有血氨异常，请注意有无特发的门体分流情况。 wolf7174 我们科有许多的肝性脑病的病人，血氨并不升高，但患者出现脑病症状，经治疗后症状好转，血氨有时可有所上升。我个人认为血氨对肝性脑病无诊断意义。

除了血氨升高引起肝昏迷外，还有其他的原因，如：1、肝硬化，以肝炎后肝硬化最多见。
2、
重症肝炎，主要是乙型肝炎，其次为甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、药物性肝炎。
3、
原发性肝癌。
症状体征：
　　1、早期表现：可持续几天至数周，应注意及早发现，及早治疗。一般是在上述诱因后出现以下症状：
　　(1)
行为变化，包括性格变化，经常用欣快激动或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，举止反常。
　　(2)
思维混乱，陈述不正常。包括言语不清，对时间、人、地点的概念混乱，还会出现幻觉、恐惧和烦躁。
　　(3)失眠或昼睡晨醒。
　　2、后期表现：
　　(1)
双上肢扑翼样震颤(嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤，肌张力高，阵发性抽搐，神志模糊至昏迷，脑电图不正常。
　　(2)
重症肝炎，肝硬化病人常伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮肤出血点。
　　(3)
病人呼气时可嗅到特殊气味，似泥土味、果味，俗称“肝臭”。
肝昏迷特别应注意维持营养，保持水分与电解质平衡，精心护理，密切观察，早期治疗，积极清除和减少氨这一有害物质对脑组织的损害，防止褥疮、吸入性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生。具体措施如下：
　　1、一般支持疗法：停止供给蛋白质，以葡萄糖液来维持每日必需的热量。适当补充维生素类(维生素b1、b2、c等)亦属必要。有条件者可多次小量输血，并应用三磷酸腺苷及辅酶a等。
　　2、降低血氨的药物：
　　(1)谷氨酸钠：以28.75%谷氨酸钠100～200ml/日，加入到给病人输液的液体中，或分两次作静脉滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000ml作静脉滴注)，用于血液ph值在酸性范围者效果好。如同时给三磷酸腺苷及镁盐，效果更佳。
　　(2)精氨酸：它对氨合成尿素的鸟氨酸循环系统有催化作用，用药后可降低血氨。其溶液为酸性，且不含钠，无导致水钠潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000ml中静脉滴注。同时肌注三磷酸腺苷20ml及255硫酸镁3～5ml，效果会更显著。但由于肝性昏迷时尿素循环系统中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其疗效不理想。
　　(3)γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，文献报道可取得显著效果。临床应用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神经症状外，并有降低血氨作用。从药理观点出发，γ-氨酪酸用于治疗抽搐、躁动等兴奋型最为合适，但总的疗效不够理想。
　　(4)鱼精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步释出精氨酸而起去氨作用。此药价廉，副作用小，且有止血作用。鱼精蛋白100mg用10%葡萄糖液20ml稀释后静脉注射，每天3～4次，同时加用三磷酸腺苷及镁盐肌注。
　　3、清除肠内毒性物质及控制肠道产氨：
　　(1)通过鼻饲注入50%硫酸镁溶液20～40ml作导泻，或以生理盐水、食醋作灌汤，以清除肠内毒性产物。
　　(2)用新霉素4～6g/日，以减轻低蛋白质或氨基酸的分解，从而防止氨及其他毒性物质的产生。若有肝肾综合征时，可改用巴龙霉素40万每日4次，5～7天为一疗程。
　　(3)1-4β半乳糖苷-果糖在小肠不吸收，当进入结肠后，在细菌作用下分解为有机酸，使结肠内容物趋酸性，故可阻碍氨的吸收。剂量为10g，每日3次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹胀、腹泻等，必要时可加用胰酶。
　　(4)双歧乳酸杆菌奶含有嗜酸性乳酸杆菌，用后可使肠内容物酸化，减轻氨的吸收；可避免因长期应用新霉素致肠内菌群失调或霉菌生长；可增加肠腔内氢离子，使易透过血脑屏障的非游离氨变为不易透过血脑屏障的无毒的游离铵。其剂量是20g，每日3次，可增至40～60g，每日5次。
　　4、补充钾盐：一般在24小时内给氯化钾2～4g，每1g氯化钾溶于5%～10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，或鼻饲新鲜果汁、氯化钾溶液等。并应注意酸碱平衡，低钾碱中毒时可给精氨酸，酸中毒时给谷氨酸钠，严重酸中毒时给50%碳酸氢钠。