早期食道癌定期检查：谁该做，怎么做？

最近接连有公众人物罹患 食道癌 不幸离世，门诊主诉 “ 喉咙卡卡 “ 要求检查的患者随之大增。虽然这种「名人效应」可以在短时间内唤起大众对特定疾病的重视，但往往大家的思维会仅仅停留在一次性的筛检（screening），觉得自己检查后没事就一切 OK，那在新闻热度退去以后，世界还是回到原来的样子。

事实上，大多数来检查的患者终其一生都不会被食道癌找上；反过来说，真正的高危险群反而未必愿意受检，或者配合随后的定期追踪。要减少食道癌的危害，除了避免危险因子，有另外一个重点就是找出真正的高危险群，并且安排确实有效的定期检查（surveillance）。今天我们就来介绍：哪些人该接受定检，以及最有效的检查方式。


哪些人「未来」比较容易有食道癌？

最需要接受定期检查的族群，就是长期使用菸酒槟榔、有口腔癌病史、或是巴瑞氏食道的患者 。在台湾，九成左右的患者都是 罹患和菸酒、槟榔相关的鳞状细胞癌 ，很多同时也 合并口腔癌 。菸酒槟榔任一项长期都会 *** 局部的黏膜产生癌变，用得越多机会也越高，可说是「菸酒穿肠过，毒在身上留」。

虽然开始检查的年龄还没有定论，但 针对有长期抽菸、饮酒较多以及嚼槟榔的族群，每年接受胃镜检查，配合光学跟染色法侦测早期病变，是减少食道癌影响重要的手段 。当然戒掉这些习惯是一定的，不过即时戒除后，长期还是有风险产生病变；双管齐下是最理想的。

剩下的一成，则是因为 体质、肥胖合并胃食道逆流造成慢性上皮变化，也就是所谓巴瑞氏食道所产生的腺癌 。这边要特别强调，胃食道逆流很常见；但巴瑞氏食道跟体质有关，有逆流的人只有少数会产生巴瑞氏食道。

而且在台湾巴瑞氏食道患者一般比较轻微，流行病学研究也显示后续产生癌变的机会相对欧美的白人低，大约每年不到百分之一。整体来说，巴瑞氏食道的患者值得在专门的内视镜医师门诊追踪，但胃食道逆流本身和食道癌的关系就没有那么直接了，担心长期逆流产生食道癌大可不必，只需由专门的医师诊治即可。

至于像是喝热汤热茶等等，虽然从理论上可能造成食道上皮损伤，也有些研究发现相关性，但影响程度和菸酒槟榔相比可能就小多了，而且这属于很容易避免或改善的习惯。最后报章媒体上提到的食道癌症状，包括固体为主的渐进式吞咽困难、体重减轻、容易呛咳、贫血或肠胃出血等，都已经是相对后期的表现。当然有这些症状出现，也必须尽早就医接受进一步检查。



什么是最有效的定期检查？

很多人都有概念， 胃镜是目前对食道癌最有效的检查方式 ；但这个答案还不算满分。为什么呢？因为早期食道癌，在普通的内视镜（胃镜）下常常都是扁平的病灶，甚至连颜色都和正常黏膜相差无几。根据过去的研究，纯粹的白光要找出早期癌最多只有六成的把握；在真实世界中很可能远低于这个数字。

要能有效的找出早期食道癌，需要专精的内视镜医师配合影像 强化内视镜 （image enhanced endoscopy），包括光学模式和染色内视镜等等的工具，才能把诊断效果最大化。下面的图可以很清楚的看到，对于白光下难以辨认的鳞状细胞癌，借由滤掉长波的影像调整（随厂商不同，模式称为 NBI、BLI 或是 I－scan）可以看到异常的黏膜呈现褐色，就能针对这个地方做切片检查达到准确的评估。


左图：白光下几乎无法辨认病灶，右图：在切换至窄频光谱（NBI）之后，就可轻松看出病灶的位置，后续可以详细诊断和切片。原始图片来源：Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854

光学模式已经是新式内视镜的标准配备，只需要一键就能切换，十分方便。但要发挥它最大的效果，还是需要检查医师的细心与专业：把食道冲洗干净，并且在退出时仔细观察。另一方面，光学模式也有它的极限；在同样有很多食道癌的日本，针对高危险群他们习惯会使用碘液染色来观察。

碘液是稀释到 1－3% 后，直接经过内视镜喷洒在食道上；正常的食道黏膜会被碘液染成深褐色，但是有病变的区域不会被染上，就会呈现相对粉色、白色。对于较大（一公分以上）的粉色带（不染带），很可能就是早期癌变处；而较小的区域可能是发炎或是未来潜在的病变区。对于长期菸酒槟榔的族群，有时在喷洒后会看到多发的小片粉色带，在这些患者除了治疗主要病灶，更需要小心密切追踪。

虽然碘液准确率很高，但因为需要特殊的准备、判读需要专业加上喷洒后患会有暂时性的 *** 感产生胸痛不适，所以只有专门筛检早期癌的内视镜单位，会针对高危险群使用来增加早期食道鳞状癌的侦测率，一般的健检或是检查单位不一定会提供。您可以和您的医师讨论得到进一步的讯息。

虽然这段主要介绍早期鳞状癌的观察方式，但类似的原理同样可以用在腺癌好发的巴瑞氏食道族群。在这些患者，光学模式的切换还是能带来很大帮助；而染色的溶液则是用醋酸（一般的食用醋稀释即可），配合随机和针对性的切片，也能及早发现需要治疗的病变。


左图：影像切换后显示褐色带，右图：喷洒碘液后，正常黏膜会呈现深褐色，而病灶会呈现不染带。左图原始图片来源：Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854


找出早期病灶后怎么治疗？

根据国健署的统计资料， 目前早期食道癌的五年存活率是九成，但一旦进入二到四期就会掉到五成以下 。因此一旦发现并且切片证实有早期癌，或是癌前病变；就必须积极的治疗。在过去， 食道切除是最主流也直观的治疗法 ；然而和全身各处的器官切除相比，全食道切除算是大刀，不仅患者辛苦，术后的并发症也不在少数。即使在外科医师的努力，技术与器械持续进步下仍然如此。

因此在这个前提下，许多人就开始寻找其他的治疗方式；在将近二十年的发展下，目前内视镜（经胃镜）切除治疗，特别是内视镜黏膜下剥离术（ESD），已经是早期病变的首选之一。
ESD 对于限于黏膜层的病变治愈率超过九成，而对于侵犯黏膜下层（仍属于第一期癌）的食道癌也有一部分能够借此痊愈。

食道是圆柱形的器官，ESD 最大的缺点是当切除面积大于 1/3 的圆周就可能造成术后狭窄。对于完全扁平，特别是面积较大的病灶，射频烧灼（RFA）是另一个有效而安全的内视镜治疗术，后续狭窄的机会也比 ESD 更低。不过根据病灶的型态不同，两种治疗各有适合的族群，而且目前健保都不给付相关的自费耗材，因此在治疗前还是要与您的医师充分讨论。

食道这个器官跟胃肠有一个先天的差异，就是它的壁少了一层最外层的结构（serosa），所以导致食道癌容易扩散出去；一旦扩散出去，就无法利用内视镜切除，而必须开刀或搭配其他的方式。因此确认肿瘤的深度和扩散与否，是治疗前无比重要的任务；而这个任务就要交给电脑断层、内视镜超音波（EUS）以及放大内视镜。

所谓的内视镜超音波，其实就是内视镜（胃镜）加入特殊的探头，可以利用超音波检查判断肿瘤侵犯深度和淋巴转移。有些人误以为内视镜超音波是侦测食道癌的精密技术，其实是一种误解；我们必须先找到而且确认有食道癌变，才有 EUS 发挥的空间。

在日本与国内部分的内视镜专家，还会使用专门的放大内视镜去观察病灶的血管纹路，如果看到粗大扭曲的血管或是凌乱的变化，暗示肿瘤侵犯比预期深，不适合用内视镜切除。放大内视镜同样需要特殊器械与技术，和 EUS 基本上是属于平行的地位。对于模棱两可的案例，仍然可以考虑内视镜治疗，但也要充分解释有后续追加手术的可能性。

小结：

• 长期抽菸、喝酒、吃槟榔、罹患口腔癌，或是有巴瑞氏食道的患者，建议定期追踪食道病变的发生。

• 由专门医师执行胃镜，搭配光学模式与染色的影像强化，是目前最有效的检查方式。

• 一旦发现早期癌变，除了手术以外，内视镜治疗包括 ESD 与 RFA 都能提供良好的治疗效果。


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