健康档案主要内容包括

健康档案，是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。

中文名
健康档案

核 心
居民个人健康

建立原则
5条

主要特点
5条

简介
居民，指在 中华人民共和国某 行政区域内长期居住、有一定合法身份 证明的 公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、 亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由 美国的Weed等首先提出来的，要求医生在 医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心,病人的信息流贯穿整个系统,一切临床业务均要以方便病人为主；医院业务类型繁多,管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁；医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。本人从事医院信息管理工作多年,在工作中总结了一些经验,现就个人观点在此与各位朋友进行探讨。

那么如何做到以 病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、 影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高 医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的 电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予 临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去 医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

①逐步完善的原则；

②资料收集前瞻性原则；

③基本项目动态性原则；

④客观性和准确性原则；

⑤保密性原则。

一、建立居民健康档案的意义

居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。

1. 有助于全面系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息。

2.有助于促进社区卫生服务的规范化。

3.有助于全面评价社区居民的健康问题。

4.有助于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用社区有限的卫生资源，提高社区卫生服务的管理水平。

5.可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

6.可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。

7.是医学教学科研的重要参考资料。

二、建立健康档案的基本要求

（一）资料的真实性

健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时地健康状况，如实地记载居民地病情变化、治疗过程、康复状况等详尽地资料。

（二）资料的科学性

居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学地通用规范继续记录。

（三）资料的完整性
居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。

（四）资料的连续性

以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。

（五）资料的可用性

一份理想的健康档案应是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。

三、健康档案的分类

（一）个人健康档案

个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

1.问题为导向的记录以问题/患者为导向

• 个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录构成了以问题为导向记录方式的基本要素。

（1）基础资料

①个人的人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件；

②健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等；

③临床资料：

如患者的主诉、过去史、家族史、

个人史（药物过敏史、月经史、生育史等）、

各种检查及结果、

心理精神评估资料等。

（2）健康问题描述：

又称为接诊记录，

是每次服务对象就诊内容的详细资料记录，

常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。

（2） SOAP记录形式中的四个字母分别代表不同的含义，具体如下：

S（subjectivedata）：代表服务对象主观资料

O（objeefivedata）：代表客观资料

A（assessment）：代表对健康问题评估

P（plan）：代表对问题的处理计划。

（3）健康问题随访记录表（flow sheet）：

是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病患者的病情记录。

病情流程表的内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。

（4）转会诊记录：

全科医生在患者病情需要时，应及时地作出转诊或会诊决定。

患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任。

会诊记录填写主要会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。

2.预防为导向的记录

全科医生常用的预防医学服务方法包括预防接种、健康体检、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现病患及危险因素，并加以干预的目的。

（1）预防接种：该项预防服务内容的记录，不仅适用于儿童，对老年人和特定的患者均适用。

（2）健康体检：是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险

因素，为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性 , 是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。

（二）家庭健康档案

家庭健康档案是居民健康档案中的重要组成部分，其内容包括（考点）家庭的基本资料、家

系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生

活周期健康维护记录。

家系图（genogram）：

是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，它可以使医生快速地掌握大量信息，评判家庭成员的健康状况，是掌握家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。

绘制家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出一个实际的总结,所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义、最方便使用的