什么叫量性流病调查？

模拟一个筛检课题：上消化道疾病普查（？胃癌普查）、血检（血吸虫病普查）、血吸虫病流行病学调查、
心中一个表（四格表），围绕二个度来搞（灵敏度与特异度），保你错不了！

筛检就是发现的方法！

概论
一：一个比（似然比—-阳性似然比，阴性似然比），一个指数（约登指数--正确诊断指数），一个曲线（ROC曲线）
二：二个度（灵敏度，特异度），二个率（假阳性率，假阴性率），二个预测值（阳性预测值，阴性预测值），二个联合试验（并行试验，系列试验）

疑问
1、筛检属于描述性还是分析性流病方法？
2、筛检能检出疾病的危险因素来？如何检出？（p157)
3、既然是筛检，首先是处于未知状态，还有必要进行病例组与对照组的选择吗？（王建华版在筛检的方法中提到选择研究对象，病例组的选择与对照组的选择p158)又不是病例对照研究。
4、灵敏度与特异度的相互关系。二者是相对立的吗？一个高，一个就低是吗？灵敏度增高，特异度就一定要下降吗？特异度代表准确性，对吗？灵敏度就代表反应快吗？有让灵敏度与特异度同时都增加的方法没有？灵敏度与特异度都高的可能性有哪些？都能高到什么程度？
5、阳性预测值与阴性预测值二者成反比关系，对吗？
6、筛检存在着偏倚吗？书上好象没有提及。但一定存在着偏倚。
质疑
1、关于筛检的可靠性。符合率与调整一致率的计算公式(p162)，一头雾水。
2、筛检的一些指标如何得来，有何意义。难道每次筛检都得用金标准来考核？成了不必要的重复？（几个指标应该是随机抽样来进行的？专门用来考核的，看某种方法的效果如何，并由此得出一些相关指标来。那么，这样得出的率又应该有一个样本的抽样误差在里面。是由样本推导出总体率？）

重点
1、似然比是一个比较稳定的综合性评价指标，它不受患病率的影响。在选择诊断试验时应选择阳性似然比较高的方法。
当一项诊断试验的灵敏度、特异度确定后，阳性预测值与患病率成正比，阴性预测值与患病率成反比。
2、约登指数，又叫正确诊断指数。
3、计算率是要注意分子。
4、关于阳性预测值与阴性预测值的意义理解与计算：+PV and -PV 在患病率相同时，诊断试验的灵敏度愈高（稍有不顺就拉过去了），则阴性预测值愈好（假阴性率低，阴性群内所剩的真阴性值就高，所以阴性预测值也就高了），临床医师更有把握判断阴性结果为非病人。反之，特异度愈高，则阳性预测值愈好（阳性的纯洁性？），临床医师越有理由判断阳性结果为病人。在有患病率基数时的计算，注意严格按照公式代入数据就是了。（把灵敏度与特异度应用进去）

定义：screening 在大量表面上无病的人群中通过快速简便的试验、检查和其他方法，去发现那些未被识别的、可疑的病人或有缺陷的人。
筛检是将健康人与其它二类人区别开来。
目的与意义（三早）
筛检是第一步，诊断是第二步，治疗是第三步。
分类：人群筛检（用一定的筛检方法对一般人群进行筛检），目标筛检（对有某种暴露的人群，高危人群或某一特殊单位人群进行定期健康检查），单项筛检，多项筛检
诊断：作出确切的结论。
目的：
1、（二级预防）三早
2、（一级预防）筛检疾病的危险因素，保护高危人群。
3、了解疾病的自然史或开展流行病学监测。
应用原则
1、筛检的疾病是当地一个重大的公共卫生问题
2、具备有效的治疗或预防方法
3、有进一步确诊的方法或条件
4、该病的自然史明确
5、该病具有较长的潜伏期或领先时间
（领先时间——从筛检发现疾病到该疾病出现症状而被常规方法诊断的这段时间）
6、预期有良好的筛检效益。
方法
一、确定金标准
二、选择研究对象（病例组与对照组的选择，？有必要吗？）
三、样本量的估计（按照率的抽样调查公式算。由此可知，筛检近似于横断面研究？）
四、确定正常值
筛检试验的条件
1、必须安全可靠，
2、必须有较高的灵敏度和特异度，能有效地区别病人与非病人
3、必须快速、简单、易进行、价廉，易被群众所接受
评价

真实性评价
灵敏度 sensitivity ,Se, :真阳性率。只与病例组有关。（找病能力）（灵敏度高，就是尽可能地把病人找出来，在真正病人群体内尽可能多的显现筛检的阳性，当然，这是以增加误诊为前提，即假阳性率。）（灵敏度高，必定要降低某些标准作为代价。）
特异度 specificity ,Sp,:真阴性率。只与非病例组有关。（涤病能力）
假阴性率 false negative rate, Fnr,:漏诊率或第二类错误。（假阴性，真病人，只与病例组有关，=1-Se, “不该要的[病]要了，”——第二类错误。
假阳性率 false positive rate, Fpr,:误诊率或第一类错误。（假阳性，真健康，只与非病例组有关，=1-Sp,“该要的[健]没有要”——第一类错误。
似然比 likelihood ratio ,LR :病人中出现某种试验结果的概率与非病人出现相应结果的概率之比。（是一个比，ratio,是率的比！）
似然比 likelihood ratio ,LR :病人中出现某种试验结果的概率与非病人出现相应结果的概率之比。（是一个比，ratio,是率的比！）分为阳性似然比与阴性似然比。是一个相对稳定的综合性评价指标。不受患病率的影响。（主要受何种因素的影响呢？）在选择诊断试验时应选择阳性似然比比较高的方法。（服从于病人组？）（阳性率间的比或阴性率间的比）（阳性似然比说明病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍，比值越大说明患病的概率越大，试验结果的诊断价值就越高）
正确诊断指数（Youden's index , r):灵敏度和特异度之和减去1，理想的正确诊断指数为100%。

可靠性
变异系数 coefficient of variance ,CV : 做定量测定时用
符合率 agreement rate: 又叫准确度 accuracy ,(计算方法，——一头雾水 p162)
诊断试验的一致性分析： Lappa分析。取值范围 -1-+1。为负数时，证明观察一致性比机遇造成的一致率还小。-1时，二者完全不一致。0时，观察一致率完全由机遇所致。1时，二者完全一致。
影响可靠性的因素
1、个体本身的变异
2、测量仪器、试剂、温度、时间等
3、观察变异。

一个诊断试验具有较好的真实性，不一定具有较好的可靠性。真实性与可靠性不是必定相关的。
阳性预测值与阴性预测值
诊断预测值 predictive value ,PV : 有关的因素有 疾病的患病率，灵敏度与特异度。它是反映诊断试验结果与实际符合的概率。
阳性预测值：试验阳性结果中真正患病的比例。（阳性者中真正病人的多少，与多因素有关）
阴性预测值：试验中阴性结果中真正未患病的比例。

指标
1、客观指标
2、主观指标
3、半客观指标

确定标准的原则
1、对于一些严重的疾病，早期诊断可获得较好的治疗效果，而漏掉则会后果严重。也就是“错杀三千，不放一个”，此时应选择灵敏度高的诊断标准。但这样假阳性就会多些。尽可能找病出来。
2、对于治疗效果不理想的疾病，且治疗费用特高。必须慎之又慎的，宁可漏掉，也不能错。这样的，就得依赖提高特异度。这样的话，那假阴性率又会升高。尽可能找出好人来。
提高试验效率的办法
一、联合试验
平行试验 parallel test :(并联）灵敏度增加，不易漏诊，但易误诊。其代价是特异度降低，假阳性率升高。临床用来防止漏掉危重病例而造成不利的后果。
系列试验 serial test:(串联）多用于慢性病的诊断。一步步地做，一关关的打下去。特异度与阳性预测值增加。（使阳性显得很准，把关严，不轻易认可病人，试验的阳性就很准了，所以，阳性预测值就增加）使少有误诊，但却易漏诊。且灵敏度也下降。
二、选择患病率高的人群
当试验方法确定后，试验的灵敏度与特异度就已经固定。选择患病率高的人群进行筛检，是提高效率的有效手段。一方面可使新发现的病例数量增加，另一方面可使阳性预测值升高，试验成本下降。使试验的效率提高。
通过询问病史，筛查高危人群，职业人群和特殊人群，实行逐级转诊制度，建立专科门诊及专科医院，其结果都可提高就诊群体的疾病阳性率，因而也提高了试验效率。

相关习题
1、影响一项筛检结果可靠性的因素有哪些？（中南04考研）
可靠性又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素有：个体本身的差异；测量仪器、试剂等条件所致的差异；观察者的变异。
2、某地拟对农村35岁以上的妇女进行宫颈癌普查，采用阴道脱落细胞涂片筛检宫颈癌可疑患者，为了评价涂片法的筛检效果，选择115名妇女同时进行涂片法和活体组织病理检查，检查结果如下：

涂片法 病理法 合计
阳性 阴性
阳性 57 6 63
阴性 3 49 52
合计 60 55 115
请计算涂片法相对于病理法的灵敏度、特异度和正确诊断指数。
如果该涂片法用于某农村35岁以上的妇女宫颈癌筛检，假设该人群宫颈癌的患病率为80/10万。请估计该涂片法的阳性预测值和阴性预测值。(中南04考研）
解：灵敏度Se=57/60*100%=95%
特异度Sp=49/55*100%=90%
阳性预测值+PV=0.0008*0.95/[0.0008*0.95+(1-0.0008)*(1-0.9)]*100%=0.075%
阴性预测值-PV=(1-0.0008)*0.90/[(1-0.0008)*0.90+0.0008*(1-0.95)]*100%=99.996%