新农合审核补偿制度

　　各市（州）卫生局：

　　为进一步规范新农合制度运行，切实保障参合农民利益，现将《四川省新农合县级经办机构监管工作制度》、《四川省新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程》印发给你们，请结合当地实际，细化完善，认真贯彻执行。工作中发现的新问题及建议请及时反馈省卫生厅。

　　附件1：四川省新农合县级经办机构监管工作制度

　　附件2：四川省新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程

　　二〇〇九年八月七日

　　四川省新型农村合作医疗县级经办机构

　　监管工作制度

　　为进一步促进我省新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范县级新农合经办机构对定点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗基金的安全，特《制定四川省新农合县级经办机构监管工作制度》。

　　一、基金管理制度

　　1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确，提高资金使用效益。

　　2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管理制度。即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，县经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。

　　3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金，必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列支或提取工作经费。

　　4、在基金管理使用过程中，有贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　二、经办机构审核制度

　　1、报销资料“五查三对”审核制度

　　监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。

　　2、实时网络监管制度

　　经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

　　3、现场监管制度

　　县级经办机构须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于一次对定点医疗机构进行现场监管。在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

　　4、重点监管制度

　　县级经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等 “五一致”情况进行现场监管。

　　5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度

　　县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

　　6、定点医疗机构审核监管报告制度

　　每月县级经办机构要对所辖区域内定点医疗机构出据一份审核监管报告，并抄报卫生行政主管部门。审核监管报告包括：一是定点医疗机构当月报销与审核情况，主要指当月定点医疗机构垫报费用，经审核后确认的结算费用等。二是审核与监管中的扣减费用，要具体到费用清单与扣减费用的原因。三是整改建议。

　　三、报销资料管理制度

　　定点医疗机构在与县经办机构办理结算时必须提供以下真实有效资料，县经办机构和定点医疗机构按要求按月归档保存。

　　1、门诊、慢病和定额补偿：

　　（1）门诊（慢病、定额）补偿报销凭证；

　　（2）门诊（慢病、定额）补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；

　　（3）辖区内其它代办医疗机构（如村卫生室）的门诊报帐明细表加盖定点医疗机构公章（包括机构名称、本期报帐门诊人次、申请报销金额等）。

　　（4）门诊慢病或定额补偿就诊发票报销联（盖章）；

　　2、住院补偿

　　（1）住院报销凭证（电脑打印）；

　　（2）住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章，或附商业保险公司报销凭据；

　　（3）住院补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；

　　（4）出院证明（出院病情证明）；

　　（5）异地就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。

　　四、定点医疗机构监管制度

　　县级经办机构应对辖区内定点医疗机构实行划片管理，审核报帐人员实行分片包干制度并定期轮换；县级经办机构对辖区内定点医疗机构实施分级监管。

　　1、日常分级监管。各级定点医疗机构要加强对下一级别定点医疗机构的医疗业务指导和“新农合”报销业务的日常监管，实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；中心卫生院监管乡镇卫生院报销业务；县级经办机构监管全县定点医疗机构报销业务。

　　2、定期分级监管。由县级经办机构牵头，中心卫生院具体负责，分片区抽派县级医疗卫生单位技术人员，对辖区内乡镇卫生院上月报销和在床病人实行现场监管；由县级经办机构牵头，县级定点医疗机构具体负责，组织相关人员对辖区内中心卫生院、民营医疗机构上月住院报销和在床病人进行现场监管；由县经办机构组织，抽取全县专家组成员对县级定点医疗机构定期进行现场监管。

　　在监管过程中，对存在的问题，由具体负责单位提出书面意见，违规结算处理。

　　3、定点医疗机构协议管理制度

　　县级经办机构要建立定点医疗机构准入和退出机制，实行协议管理。每年或两年，要对全县定点医疗机构进行清考核评估，对达不到定点医疗机构条件的要取缔定点资格，达到定点医疗机构条件的要及时补充。实行协议管理，签订协议书，双方在权利和义务上进行明确。

　　五、定点医疗机构费用结算违规处理制度