怎么把脉？如何看脉象？

中医脉诊是四诊（望、闻、问、切）内容之一，它是中医诊断学的重要组成部分，已成为中医“辨证施治”的可靠依据.
分部诊法与寸口脉的定位方法 （一）分部诊法 分部诊法始于周秦汉初时，如《黄帝内经•素问》和《史记•扁鹊仓公列传》等文献记载中，有三部九候诊法、人迎脉口诊法、尺寸诊法、寸口诊法等。至晋代王叔和时，对于独取寸口诊法才有了明确的准则，从而代替了古代各种诊脉法，为中医脉学奠定了完整的理论基础，兹分述如下。 1．三部九候诊法 古代医生在很早以前就发现了采取在病位附近的动脉搏动处诊脉，即可察知全身疾病的变化情况，如《难经•第一难》中曰：“十二经皆有动脉独取寸口以决五藏六府死生之法”，即是说：人体全身的十二经在各部位上都有动脉搏动的现象，以此作为诊脉的一种方法。三部九候诊法由此而产生。如《素问•三部九候论篇》中曰：“……人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。帝曰：何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部有三候，三候者，有天，有地，有人也。必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉；中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也；下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人，三而三之，合则为九。”此段经文的记述是中医最古老的一种三部九候诊脉方法，它属于一种全身性遍体诊脉法，现已不采用。除上述之外，对“三部九候诊法”，还有另外一种说法，如《难经•第十八难》中曰：“脉有三部九候，各何主之？然：三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”《难经》中将全身性诊脉法（三部九候诊法）解释为寸、关、尺中的浮、中、沉、候脉诊法，录此以供参考。 2．人迎脉口诊法 “人迎脉口诊法”是古代医生采用人迎（指颈动脉）和寸口脉（指桡动脉）互相结合的一种诊脉方法。如《灵枢•论疾诊尺篇》中曰：“人病，其寸口之脉，与人迎之脉大小等，及其浮沉等者，病难已也。”《黄帝内经•素问》中曰：“寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如此者，名曰平人。人迎大一倍于寸口，病在少阳，人迎二倍，病在太阳，人迎三倍，病在阳明……，人迎四倍者，且大且数，名曰外格，死不治……。寸口大于人迎一倍，病在厥阴，寸口二倍，病在少阴，寸口三倍，病在太阴……，寸口四倍，名曰内关，内关者，且大且数，死不治……”。此论述根据人迎主外，主阳；寸口主里、主阴的法则，从两个方面互相参照来进行诊断，它比遍体诊法简单易行，可见已经有了很大的进步，但现在亦不予采用。 3．尺寸诊法 “尺寸诊法”是诊察寸口脉与指触寸口脉以下至尺泽一段皮肤温度相结合的一种诊脉方法。以此作为诊断疾病的依据。如《灵枢•论疾诊尺篇》中曰：“审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣……。尺脉滑，其淖泽者，风也。尺肉弱者，解〓，安卧脱肉者，寒热，不治。尺肤滑而泽脂者，风也。尺肤涩者，风痹也。尺肤麤如枯鱼之鳞者，水泆饮也。尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。其脉盛而滑者，病且出也。尺肤寒，其脉小者，泄，少气。尺肤炬热，先热后寒者，寒热也；尺肤先寒，久尺之而热者，亦寒热也。”《素问•平人气象论》中曰：“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。”诊尺肤的同时，亦是视诊与触诊相结合的一种诊断方法，现在医者亦多不采用。 4．寸口诊法 因为上述几种诊脉法，在临床中使用很不方便，所以，历代医家一致采用寸口诊法，从而取代了其他古老诊脉方法，使寸口诊法成为中医脉法的中心。其优点是：准确性强，方便易行，可以测知全身各部的疾病。临床应用价值很高，所以一直沿用至今。独取寸口的诊脉方法，始于扁鹊，完善于晋代的王叔和。如《难经•第一难》中曰：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五藏六府死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息。脉行五十度，周於身，漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也，故五十度复会于手太阴寸口者，五藏六府之所终始，故法取於寸口也。”《难经•第二难》中又曰：“脉有尺寸，何谓也？尺寸者，脉之大要会也。以关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”《素问•五藏别论篇》中曰：“气口何以独为五藏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气，气口亦太阴也。是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见于气口。”寸口是指手腕的桡动脉，腕内廉上侧，有骨稍高，曰高骨。从鱼际至高骨的距离约有一寸，故名曰寸；从尺泽至高骨的距离约有一尺，故名曰尺；高骨介于尺寸之间，故名曰关。诊脉时医者先以中指接触高骨，是谓之关部，示指所接触之部位为寸部，无名指接触之部位为尺部，此即为寸、关、尺三部之诊法也。如李时珍在《频湖脉学•四言举要》中曰：“初持脉时，令仰其掌，掌后高骨，是渭关上。关前为阳，关后为阴，阳寸阴尺，先后推寻。”可是，古时候诊脉，尚注重全身诊察法，不仅限于寸口，而是相互参照以定夺病情。如《素问•六节藏象论篇》中曰：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉赢，不能极于天地之精气，则死矣。”近代医生诊脉单持寸口，而废弃全身诊察之法，可得知各脏器之虚实寒热，已成为中医诊断的重要手段。并使“寸口诊法”逐渐得到完善，逐渐系统化，形成一套完整、独立的学科。 （二）寸口脉的定位方法 在独取寸口的诊法中，从古至今，仍然存在着一个寸、关、尺脏腑定位的分歧问题，一直未能得到统一。可是早在秦汉时期就已经萌发了有关寸、关、尺脉的脏腑所属定位法。《黄帝内经•素问》一书亦早已记载了这方面的论述。如《素问•脉要精微论》中曰：“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸候中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”此段经文中所谓：“上附上”，“中附中”，“尺内”者，即指寸、关、尺三部而言。日人丹波元简认为这节经文系指尺肤诊法，日本学者还有认为是指腹诊法等，这里就不多加以讨论了。早在《难经》中已经根据五行相生相克的规律，将左右两手寸、关、尺三部分别与脏腑十二经脉相互配合，并且两者配合排列有序，有条不紊，如《难经•第十八难》中曰：“脉有三部……”，《难经•第三难》中曰：“关之前者，阳之动也，……关以后者，阴之动也……”。张仲景在《伤寒论》中只提及尺寸时较多，而提及关脉则相对较少，只重视脉的阴阳分配法，并没有重视到脉的脏腑分配法，直到西晋王叔和时才有了新的发挥，在他所著的《脉经•两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》中曰：“肝、心出左，脾、肺出右，肾与命门，俱出足部。魂、魄、谷、神，皆见寸口。左主司官，右主司府……”。同时又在《脉经•分别三关境界脉候所主第三》中曰：“从鱼际至高骨（其骨自高），却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴入，以关为界。阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳……”。可见，寸口诊脉法及其寸、关、尺三部脏腑分属的定位，最早源于《黄帝内经•素问》及《难经》，直至《脉经》，即有了比较具体的论述。以后，历代各医家提出很多有关寸口脉脏腑分属的不同说法，如唐代的孙思邈、元代的滑寿、明代的李中梓、李时珍、张介宾等，俱各有论。现将各医家寸、关、尺脏腑分属部位的不同方法简介如下（表1）。从表1中可以看出，左右手两寸部和两尺部的脏腑定位很不一致，而两关部的脏腑定位基本相同。一般认为下列表中脏腑的寸、关、尺三部的定位方法较为合理，现仍为中医临床广泛应用（表2）。此定位法系根据李东垣法，歌曰：右肺大肠脾胃命，左心小肠肝胆肾。上述寸、关、尺脏腑分属定位方法，虽然并无充分的理论根据，但中医历经几千年的临床实践，证明还是有一定道理的。但是，直至目前还无法解释。如《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治篇》中曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”此段描述胸痹从症状与脉象上看，寸脉所以沉迟，关脉之小而紧数，即是阳气失去它本来的职位，而阴气乘而代之。所以治宜辛温行阳，消散痰浊之法，对于治疗上焦阳虚，下焦阴盛的胸痹证是一张有效的方剂。临证所见以数脉为例：如左寸为心，见数脉为君火亢盛；左关为肝胆，见弦数为肝胆积热；左尺候肾与膀胱，见数为膀胱温热；右寸候肺，见数为肺家热；右关候脾胃，见数为胃家有热；右尺候命门及下焦之疾，见数为命门火盛。当然，脏腑之病变不一定全部都会反应在寸口脉之上，所以临床不可过于拘泥，如周学霆在《三指禅》中所言甚好，应以“分而不分，不分而分”之原则为妥。又如清代黄宫绣的《脉理求真》中曰：“持脉之道，贵乎活泼，若拘泥不通，病难以测。姑以部位论之：如左寸心部也，其候在心与膻中；右寸肺部也，其候在肺与胸中；左关肝部也，其候在肝胆；右关脾部也，其候在脾胃；左尺肾部也，其候在肾部膀胱小肠；右尺三焦部也，其候在肾与三焦命门大肠；……头痛在上，本应寸见，而少阳阳明头痛，则又在于两关；太阳头痛，则又在于左尺，是痛在于上者，又不可以上拘矣。淋遗在下，本应尺求。而气虚不摄，则病偏在右寸；神衰不固，则病偏在左寸，是淋遗在下者，又不可以下拘矣。中气虚而吐泻作，则吐似在于寸，泻亦应在于尺；如何偏于关求以固脾胃。二气混而中道塞，则治应在两关；如何偏宜升清以从阳，苦降以求阴，则病在于上中下者，又不可尽以所见之部拘之矣，部位难拘如此。”以上论述很有参考价值，今摘录之，以供参考。 五、诊脉方法与诊脉注意事项 （一）诊脉方法 诊脉的方法正确与否，是决定诊断效果的关键。因此必须正确掌握诊脉方法，才能够达到预期的效果。诊脉方法大致包含以下几个方面。 1．诊脉的时间 历代医家十分强调诊脉的时间。最佳的诊脉时间，通常要在病人安静之时进行。因为，如果病人正处于惊恐、兴奋、紧张之时，皆可引起真实脉象的异常变化。医者皆知，脉的搏动与气血的活动情况有着密切的关系。古代医家认为：诊脉的时间适宜在早晨尚未活动，未进饮食之前进行。虽然临床上不可能做到这一点，但是，足已说明古时候医家对于诊脉的态度是何等认真。如《素问•脉要精微论》中曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”清•黄宫绣在《脉理求真•四宫脉要》中曰：“凡诊病脉，平旦为准，虚静凝神，调息细审。”因为在早晨人的机体内外环境均较安静，气血调匀，脉象才能如实反映病情，是诊脉的最佳时间，但限于条件，不必过于拘泥，其他时间也可以诊有过之脉。如明•汪机曰：“若遇有病则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。” 2．医生调息 医生在诊脉时必须注意自身调息，首先要平心静气，聚精会神、贯注指下，才能够诊得真实的脉象。如《素问•脉要精微论》中曰：“是故持脉有道，虚静为保。”《诊家正眼》中曰：“凡诊脉之道，必须调平自己气息。”因为古时候没有钟表计时，是医生采用自己的呼吸定时间（一呼一吸称为一息）来计算病人脉搏跳动的次数，以辨脉象的迟数。因为，正常人每分钟呼吸为18次，每呼吸一次时，脉搏跳动4次，计算呼吸共计72次，正常人每分钟的脉搏跳动次数正好也是72次。可见，古人以呼吸定息测脉动的次数是有一定科学道理的。 3．诊脉时病人的体位和医生的指法 诊脉时病人的体位和医生的指法尤为重要。应嘱病人端坐或采取仰卧的姿势，将前臂自然平展，放在比较柔软的脉枕之上，手掌朝上，医生将示指、中指、无名指的指端分别触放在寸、关、尺三个部位上。医生应将中指略为弯曲，使三个指头平齐，节节相对，应用指腹分别触及寸口部位，以候各脏腑之病情所在。正确的诊脉方法是：首先以中指取掌后的高骨，定为关部（即桡侧的桡动脉骨茎突处），其余两指分别再取寸与尺两个部位，关前定为寸脉，关后定为尺脉。并且要根据病人的体格长短肥瘦的不同，来决定寸与尺之间的距离远近。如长瘦形的病人，臂较长者，诊脉时下指的距离可以相应疏远些，若体格是肥胖型的，而且臂亦较短者，下指时的距离可以密近些。如《诊家枢要》中曰：“人臂长则疏下指，臂短则密下指。”诊脉下指的力度应由轻渐重，采用浮取、中取、重取三种方法，以辨脉的深度。如《诊家枢要》中又曰：“轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉附于肉下者，阴也，藏也，亦肝肾之应也。不轻不重而中取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，中和之应，亦脾胃之候也。若浮中沉不见，则委曲求之，若隐若现，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”又《难经•第五难》中曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。” 然后，再察其脉的速度，以辨脉的迟数；知其脉的强度，以辨脉的属性。总之，不外乎举、按、寻、推、竟五种。所谓“举”即是轻取，可诊得浮脉；“按”即是重取，可诊得沉脉；“寻”即是中取，下指不轻不重，可诊得缓脉；“推”即是随时微微挪移指位，前后推测，可诊得芤脉之类；“竟”即是上下揣摩，可诊得长短之类脉也。此外，诊脉下指有单按与全按之别。单按脉即以一个指头按寸部、关部或尺部；全按是三个指头齐按寸关尺。如果只从表面上看，诊脉都是三指齐按，而实际是三个指头竟在逐个地反复寻按各自部位的脉象。如《四诊抉微》中曰：“凡诊先以三指齐按，所以察其大纲，如阴阳表里，上下来去，长短溢脉覆脉之类是也。后以逐指单按，所以察其部分，每部下指，先定经脉时脉，以审胃气，分表里、寒热、虚实，辨气分血分，阴阳盛衰，脏腑所属，浮候，中候，沉候，以消息之断病，何部异于众部，便属此部有病，候其盛衰之极者，以决之，在上上病，在下下病，左曰左病，右曰右病。” 4．候脉诊脉必须讲求严肃性，绝不能草率行事，否则就难以辨清脉象的真伪。如《灵枢•根结篇》中曰：“一日一夜五十营，以营五藏之精，不应数者，名曰狂生。所谓五十营者，五藏皆受气，持其脉口，数其至也。五十动而不一代者，五藏皆受气；四十动一代者，一藏无气；三十动一代者，二藏无气。二十动一代者，三藏无气；十动一代者，四藏无气；不满十动一代者，五脏无气。予之短期，要在终始。所谓五十动而不一代者，以为常也。以知五藏之期，予之短期者，乍数乍疏也。”所以说，持脉必须候得脉搏跳动50次以上，或者延长2～3个50次，一般需要5～10分钟为宜，如此才可以了解五脏的全部情况。故而张仲景在《伤寒论》序中曰：“动数发息，不满50，短期未知决诊，九候曾无仿佛，……夫欲视死别生，实为难矣。”他严肃地批判了那些仓促持脉、草率做出诊断的医生。告诫后世医者，候脉必满50，只有这样才能达到“视死别生”的目的。 （二）诊脉注意事项 在诊脉之时，医生要注意自己手指的温度是否正常。如果手指太凉，直接去给病人诊脉，就会引起脉象的改变。正常人的脉象和缓而均匀，平滑柔软，脉的跳动每分钟大约为72次，妇女月经期或5周岁以下的儿童以及身体素弱者脉率均可增快；劳动或运动之后的脉率亦可略速，而体健之运动员脉率则稍为迟缓。此外，饭后、酒后、吸烟、饮浓茶或咖啡等，均可以使脉率增快。如果病人正处于惊恐、兴奋、紧张、或情志改变，寒冷刺激，高温炎热等，均可能引起真实脉象的异常变化。鉴于上述几种情况，临证时必须特别注意，以免发生误诊，贻误病情《素问•经脉别论篇》中曰：“黄帝问曰：人之居处，动静勇怯，脉亦为之变乎？”岐伯对曰：“凡人之惊恐，恚劳动静，皆为变也，……故曰：诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤、能知其情，以为诊法也。”人的喜怒忧思悲恐惊，七情所伤，脉象也会随着发生改变。如：喜伤心，则脉必散；怒伤肝，则脉必弦；忧思伤脾，则脉必缓；悲伤肺，则脉必短；恐伤肾，则脉必沉；惊则气，乱则脉必动。上述这些脉象的表现，是情与脉相应为顺，反此者为逆。此外，脉象和气候的关系甚为密切，因为自然界的变化会直接影响人的生理功能，所以，随着不同季节的转化而会出现不同的脉象。如《濒湖脉学•四言举要》中曰：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和暖，是谓平脉”。凡属四季平脉者，均属正常脉象，如见是脉，应排除病脉，才不至于有误矣。 等等。